我国30个省市试点按病种付费，在卫生经济青年论坛上专家带来最新数据并建议

备受医疗界关注的医保支付制度去年年底迎来“重磅”：国家发文在全国30个省市试点DRGs（按疾病诊断相关分组付费，或简称按病种付费）。这种医保支付方式已在全国部分城市探索有些时日，医疗费用是否会因全新支付方式降低？患者就医负担是否能缓解？日前，在上海市卫生和健康发展研究中心主办的“卫生经济青年论坛”上，专家带来最新数据和实践做法，同时提出建议，推广按病种支付方式时，除考量控制费用，医疗质量服务保障同样不可或缺。

按病种付费≠单病种付费

什么是按病种付费？复旦大学公共卫生学院博士张璐莹解释，按病种付费严格来说叫做“疾病诊断相关分类”，许多人误以为按疾病诊断相关分组付费就是单病种付费，其实这两个概念不是一回事。

在她看来，两者都是以病种的分组或疾病的诊断为基础，给予相应支付。但是，按疾病诊断相关分组，一般覆盖整个疾病体系，要求每个分组的组内同质性比较强，组间差异性比较强，形成有一定关联的分类体系。分组可能几百上千个，不同疾病分组权重各有不同，权重越大给予的支付越高。相形之下，“单病种付费”就简单得多，一般是选取较单纯、没有并发症的疾病，有时可能只是一种治疗方式给予支付。专家举例，为某种手术定个标准属于“单病种付费”，如此这般，临床上就有几万个大病种了。

付费方式成不成体系，是两者最根本的区别。张璐莹说，单病种付费相互独立，彼此间支付标准没太大关系，因此不成体系。而按病种付费是成体系的，它对信息化的支撑、分组要求、疾病编码等都有更高要求，可以看成是更高阶的阶段。

“京版试点”8年有效控费

专家介绍，北京自2011年开始实行按病种付费试点，选择北京三院、人民医院、友谊医院等6家三级综合性医院开展。最初试点覆盖108个重点病种。这108个病种占医院医疗总费用超40%，病例数超30%。

试点过程中，按病种付费根据疾病分组的严重程度、资源耗费情况等，测算出单位权重费率。单位支付价格乘以这一权重费率，成为最终支付额度。以冠状动脉搭桥为例，北京地区权重费率为6.2，单位支付价格是1.43万元，支付标准就是8.866万元。结算时对医疗机构实行“结余留用、超支不补”，但如果患者自费比例超出上述部分，医保则不给予支付。

实行8年的“京版试点”效果几何？北京大学教授在试点一年后进行的快速评价发现：患者自负费用降低了、住院床日数减少了，医疗机构效率确实提高了。而试点五年的中期评价，则利用倍差法再次证明实施效果：医保统筹基金支付额下降了、个人账户支付额下降了、药品费用也下降了。相比未实施的医疗机构，这6家试点医院医疗费用得到有效控制。

享受服务时真正减轻负担

不过按病种付费并非十全十美。张璐莹说，在国外，一种创新支付方式——bundled payment（捆绑支付）正在兴起，即以治疗事件为基础进行打包支付。这恰好是美国实行按病种付费后的补充。

从国外经验来看，按病种付费试点后出现一个绕不开的现象：许多医院由于定额支付选择减少成本，让患者提前出院，但患者还未治愈，出院仍会产生医疗费用，甚至再次入院。捆绑支付则覆盖整个治疗期间（包括院内院外）的费用。数据显示，法国2013年探索捆绑支付后，按不同疾病分类，将出院后的30天、60天、90天费用分门别类支付，患者服务质量得到保障，就诊负担明显减轻。“这样的创新支付方式带来理念更新，患者治疗与康复等服务不该割裂，应协作。”专家说。

与会专家表示，我国推广按病种付费时，服务质量应该是下一步关注的重点。一项法国追踪按病种付费11年的研究显示，公立医院患者30天再入院率趋于平缓，但私立医院患者再入院率有所“抬头”，这意味着控费过程中服务质量有所弱化。张璐莹提出，医保支付方式是战略性购买者的核心工具，基于此，医保支付方式不该仅注重费用控制，应着眼于激励机制的引入、服务合理的提供，最终实现医疗资源最优化使用，让病家享受周到服务之时真正减轻负担。

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